Dossier personnel et confidentiel « * » indique les champs nécessaires Nom* Prénom Nom Adresse Adresse postale Ville ZIP / Code postal Pays AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et Saba Bosnie-HerzégovineBotswanaBrunei DarussalamBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCorée (République de)Corée (République populaire démocratique de)Costa RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatiniFidjiFinlandeFranceFédération RusseGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieGéorgie du Sud et Îles Sandwich du SudHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoine du NordMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRwandaRépublique DominicaineRépublique TchèqueRépublique arabe syrienneRépublique centrafricaineRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte-Hélène, Ascension et Tristan da CunhaSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSénégalTadjikistanTanzanie (République-Unie de)TaïwanTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de ManÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles Åland Date de Naissance JJ slash MM slash AAAA Téléphone Pointure (chaussures) Taille (en centimètres) Tour de ceinture (en centimètres) Poids (en kg) Données confidentiellesVeuillez répondre aux questions suivantes. Pour chaque réponse positive, veuillez l'expliciter dans le champ de commentaire prévu juste en-dessous de la liste de questionsSuivez-vous actuellement ou avez-vous déjà suivi une thérapie Oui Non Avez-vous ou avez-vous eu des addictions ? Oui Non ExplicationsTraitement Avez-vous un handicap, une limitation physique ou avez-vous subi une intervention chirurgicale récente ou soufrez-vous d'une maladie infectieuse ou de quoi que ce soit dont nous devrons tenir compte durant l'activité (exemple: affection pulmonaire ou cardiaque,...) Souffrez-vous ou avez-vous souffert d'une maladie mentale sévère dont nous devrions tenir compte pendant l'activité (exemple: trauma sévère, psychose, phobie sévère, stress post-traumatique,...) Prenez-vous actuellement des médicaments sous prescription médicale et devrez-vous les prendre pendant l'activité (et si oui lesquels) ExplicationsPersonne de contactContact J'autorise la Fondation Thamagoria à contacter la personne dont je communique ci-dessous les coordonnées et ce cas de nécessité, notamment en cas de prise en charge par les services d'urgence Nom de la personne à contacter en cas de nécessité Lien avec la personne de contact Numéro de téléphone de la personne de contact En cas d'urgence, y a-t-il des instructions ou des informations spécifiques à communiquer aux équipes d'intervention médicale en ce qui concerne votre situation médicale et votre sécuritéResponsabilitéAcceptation de responsabilité* Je déclare assumer la responsabilité de ma propre sécurité et intégrité physique et psychique dans le cadre de ma participation aux activités de la Fondation Thamagoria. Approbation de la charte J'ai lu et je m'engage à respecter la charte de participation aux activités de la Fondation Thamagoria Charte à lire et à approuverPrise d'engagement Si je sais ou si je peux supposer, même par défaut de certitude, qu'un problème d'ordre médical ou psychologique puisse interférer avec la sécurité des participants à l'activité, je m'engage à contacter un responsable (via l'adresse phdw@thamagoria.eu) et à en discuter avec lui avant le début de l'activité. Signature*
